Síndrome de dolor del trocánter mayor – “Trocanteritis”

El síndrome de dolor del trocánter mayor (SDTM) es la causa más común de dolor en la región lateral de la cadera. Se trata de un diagnóstico basado en la clínica del paciente, donde se incluyen casos de bursitis asociados a tendinopatías (1,2), desgarros tendinosos de los músculos glúteo medio y mínimo, así como irregularidades en la cintilla iliotibial (1,3). No existe una única causa específica, es más, en la mayoría de las presentaciones clínicas, parece haber una coexistencia tanto de signos de bursitis como de tendinopatías (4,5).

El SDTM se define como un diagnóstico clínico con presencia de dolor, y/o sensación de ardor, lateral, intermitente, en la región exterior del muslo y zona glútea, que se agrava con la actividad y la posición de tumbado sobre el lado afecto, especialmente por la noche. Puede empeorar con el ejercicio e, incluso, puede provocar cierta cojera. Parece existir una falta de criterios diagnósticos específicos para esta patología, donde el hallazgo más común es la reproducción del dolor a la palpación del trocánter mayor (6-8).

En cuanto a la epidemiología, el SDTM parece presentarse más en mujeres que en hombres en un rango de entre los 40 y los 60 años de edad, así como ser el causante del dolor de cadera en el 10-20% de los pacientes que acuden a atención primaria por esta razón, con una incidencia de 1,8-5,6/1000 pacientes al año (2,9,10).

Para establecer un tratamiento efectivo, resulta indispensable conocer la región anatómica en cuestión: el trocánter mayor es una proyección de forma cuadrangular situado en la región proximal del fémur, distal a la articulación de la cadera (8). Es el principal punto de unión de los tendones de la musculatura abductora, facilitando así el complejo movimiento de este mecanismo abductor y las bursas. Estas fijaciones musculares mencionadas se han llegado a equiparar al “manguito rotador” de la cadera (11, 12). La región del trocánter mayor presenta un número variable de bursas, las cuales se definen como estructuras llenas de líquido que se encargan de reducir la fricción entre los huesos y los tejidos blandos. Las principales son las correspondientes a los 3 glúteos existentes: el mayor, el menor y el medio. Estas bursas, junto con el periostio del trocánter mayor, están inervadas por una pequeña rama del nervio femoral (5,13), mientras que la articulación de la cadera está inervada por ramas del nervio obturador, femoral y ciático (14). Por último, la principal función de toda esta musculatura es la de proporcionar estabilidad a la articulación de la cadera, en mayor medida el glúteo medio, conocido por ser el estabilizador primario de la pelvis, en situaciones tan importantes como la marcha; así como la de generar un movimiento de abducción, cuyo principal motor será el tensor de la fascia lata, el cual también limita la excesiva aducción de la cadera (15).

Como se ha mencionado previamente, el SDTM se presenta de manera típica como un dolor lateral de cadera que puede irradiarse por la cara lateral del muslo e incluso llegar a la región lateral de la rodilla (figura 1). Puede ser descrito como un dolor intenso causado por la combinación de movimientos tanto activos, como pasivos y/o asistidos de abducción y rotación externa de cadera (16). A menudo se caracteriza por el signo del “salto”, en el cual la simple palpación del trocánter mayor hace que el paciente se sobresalte (2).


Figura 1. Patrón típico de dolor referido en el SDTM. El patrón de referencia más común extiende desde las regiones más oscuras a las más claras.

En cuanto al manejo del SDTM, existen numerosas intervenciones. La mayoría de casos tienden a resolverse con medidas conservadoras, donde se incluye la fisioterapia, el tratamiento farmacológico (AINE’S), ondas de choque de baja frecuencia, pérdida de peso e, incluso, infiltraciones con corticoesteroides, además de una educación enfocada a promover y mejorar la flexibilidad, la fuerza muscular y la mecánica articular conforme va disminuyendo el dolor (8,17). Estas actividades y conductas permitirán a los pacientes mantenerse activos y acelerar su recuperación. Proporcionar una adecuada educación terapéutica resulta fundamental, puesto que es importante conocer que existen ciertas actividades y/o posiciones que podrían comprimir tanto las bursas como los tendones glúteos, lo cual resultaría en un agravamiento de la sintomatología del paciente (18,19).

            Los objetivos de esta recuperación irán enfocados a mantener un adecuado control de cargas, así como reducir las fuerzas compresivas y reforzar la musculatura glútea (2). El tratamiento quirúrgico debería tenerse en cuenta en caso de que el tratamiento conservador resultara fallido, o existiera un desgarro significativo a nivel tendinoso (2,18).

Por otro lado, si hablamos de tendinopatías, es reseñable destacar la gran importancia del ejercicio, sobre todo de la modalidad del excéntrico, ya que es específico y proporciona gran carga y resistencia. Además, genera una disminución del dolor y puede normalizar la estructura del tendón (8). En concreto para tendinopatías glúteas, no parece haber mucha cantidad de estudios enfocados en esta región, pero sí se han visto grandes resultados positivos en otro tipo de tendinopatías, como las rotulianas (20) y las aquíleas (21), de manera que podría resultar una herramienta muy útil en el manejo del SDTM.

El ejercicio terapéutico debe iniciarse de forma temprana, y adaptar la carga de manera progresiva en posiciones donde la cadera esté en mínima aducción (18). Se ha descubierto que el glúteo medio se activa mejor en posiciones de soporte de peso, por tanto, hemos de adaptar el ejercicio comenzando con un nivel de esfuerzo moderado y con un número bajo de repeticiones. Cuando el dolor nocturno, en caso de existir, mejora en aquellos pacientes con tendinopatía glútea, es un signo de buen pronóstico y de que el tendón está respondiendo al ejercicio. Si, por el contrario, aumenta este dolor nocturno, podrá ser indicativo de un exceso de carga (18).

También es importante destacar la importancia del fortalecimiento, no sólo de la musculatura abductora, sino también del core y de los estabilizadores lumbopélvicos (13).

Todos los ejercicios prescritos deben ser específicos para cada paciente y deben estar determinados por la fase de curación de los tejidos, la tolerancia del paciente, y la progresión de la carga (22).

Laura Delgado Sanz

BIBLIOGRAFÍA

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21.      Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlstrom M, Cook J. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Br J Sports Med. 2008 May 7;42(9):746–9.

22.      Fernandes Frigotto M, Alexandre Cardoso C, Rabello dos Santos R, Rodrigues R. Gluteus Medius and Tensor Fascia Latae muscle activation levels during multi-joint strengthening exercises. 2019;3:101983.