Todo sobre el dolor lumbar

Introducción

Se define dolor lumbar como dolor y malestar que se localiza por debajo de las costillas inferiores y sobre el pliegue glúteo inferior, que puede llevar asociado o no dolor en las extremidades inferiores. Se define agudo como un episodio que dura menos de seis semanas, subagudo entre 6 y 12 semanas y crónico más de 12 semanas.

El dolor lumbar es una de las cinco causas más frecuentes de consulta en atención primaria. Aproximadamente una cuarta parte de los adultos han presentado algún episodio de dolor lumbar en el último año (1) y el 8% de la población americana ha presentado un episodio de dolor lumbar agudo grave en el último año (2). La mayor parte de los que requieren asistencia médica se recupera satisfactoriamente en el primer mes y vuelven a sus actividades habituales y a su trabajo. Sin embargo, un tercio de los pacientes presenta dolor lumbar persistente al menos moderado tras un episodio de dolor lumbar agudo y una quinta parte ve significativamente limitada su actividad (3).

Epidemiología del dolor lumbar

La prevalencia puntual de dolor lumbar en la población general es de entre el 12 y el 33%, con una prevalencia anual del 22% al 65% y una prevalencia a lo largo de la vida del 11 al 84%  (4). Es característico que el dolor lumbar fluctúe a lo largo del tiempo y no son infrecuentes las reapariciones o exacerbaciones del dolor.

Estrategias diagnósticas

Historia clínica y exploración

Una historia clínica detallada y una exploración física general que incluya una exploración neurológica minuciosa son esenciales en la evaluación de los pacientes con dolor lumbar. El especialista debe de averiguar la localización, la frecuencia y la duración del dolor, así como una historia de los episodios previos, los tratamientos administrados y su grado de efectividad.

En primer lugar, hay que intentar determinar si el dolor es de origen musculoesquelético y descartar una patología cuyo origen está fuera de la columna. (pancreatitis, nefrolitiasis, aneurisma de aorta o enfermedades sistémicas como endocarditis o viriasis).

Una vez que se ha descartado un problema extraespinal o un trastorno estructural grave de la columna, hay que evaluar si el paciente presenta dolor radicular o estenosis de canal, con una exploración de los diferentes grupos musculares, sensibilidad en miembros inferiores, reflejos, deambulación…

Pruebas de imagen

Los procedimientos diagnósticos de imagen han de apoyar nuestro diagnóstico de sospecha basado en la exploración física y anamnesis, y nunca deben sustituirlos. (5). Entre las pruebas de imagen destacan radiografías simples, telerradiografía, bending, flexoextensión, resonancia magnética nuclear (RMN) y tomografía axial computerizada (TAC)…

Opciones terapéuticas disponibles

Tratamiento no farmacológico

Información al paciente

Informar al paciente sobre las características de su problema, su pronóstico según su situación, las posibilidades diagnósticas y el programa de tratamiento recomendado, así como lo que puede esperar de cada intervención. La educación al paciente se considera esencial en el manejo del dolor lumbar. (6, 7, 8, 9, 10) manteniéndose lo más activo ya que  acorta la duración de los síntomas, el tiempo de baja laboral y conlleva menor riesgo de cronificación del problema. Es recomendable mantener las actividades de la vida diaria y la actividad laboral, si es posible.

Reposo en cama

El reposo en cama solo es necesario cuando el dolor es importante, y debe considerarse una consecuencia del dolor y no un tratamiento específico. Dado que el reposo en cama no mejora el pronóstico del dolor lumbar agudo y que tiene inconvenientes claros (rigidez, perdida de musculatura, riesgo de trombosis, etc.), no se recomienda como tratamiento.

Terapia con ejercicios-rehabilitación (yoga, pilates)

Se implementa un programa de ejercicios supervisados o un programa formal de ejercicios en casa. Incluye ejercicios para mejorar el tono cardiovascular general y otros para mejorar la fuerza y flexibilidad de la zona, incluyendo estiramientos. (11,12)

Manipulación de la columna vertebral

Serie de terapias manuales en las que se aplican cargas sobre la columna vertebral usando técnicas de brazo de palanca corto o largo.

Escuelas de espalda

En ellas se imparten programas de educación y desarrollo de habilidades que incluyen terapia con ejercicios bajo la supervisión de fisioterapeutas o rehabilitadores. (13,14)

TENS

Se administran impulsos eléctricos continuos a través de electrodos de superficie con ayuda de pequeños aparatos portátiles. Su objetivo es producir alivio de dolor mediante estimulación constante y la subsiguiente desensibilización de las ramas sensitivas superficiales de los nervios nociceptivos. (15).

Electroterapia interferencial

Aplicación sobre la piel y de forma superficial de una serie de impulsos eléctricos alternantes de frecuencias hasta los 150 Hz. (16)

Terapia con láser

Aplicación superficial de láser a longitudes de onda de entre 632 a 904 nm. La luz, por una parte, se absorbe en los tejidos y se disipa en forma de calor y, por otra, cambia su dirección de propagación. Tiene efecto analgésico y antiinflamatorio, así como que mejora la regeneración neural y de los tejidos óseos y musculares.

Ortesis lumbares

En este grupo se incluye cualquier procedimiento mecánico por el que se intente soportar pasivamente las cargas de la columna, corregir una deformidad, limitar el movimiento o estabilizar la columna. (17)

Onda corta

Uso de radiación electromagnética de onda corta (frecuencias de 10 a 100 MHz) con el objetivo de elevar la temperatura de los tejidos blandos profundos. (18)

Calor/termoterapia

Aplicación de calor superficial sobre la piel con diferentes técnicas. Se supone que tiene efectos beneficiosos en la circulación local de la sangre y en la relajación muscular. (20,21)

Tratamiento farmacológico

Se han utilizado múltiples estrategias farmacológicas para el tratamiento del dolor lumbar, en particular en el manejo del dolor lumbar crónico. Las alternativas que con más frecuencia se utilizan son: paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) vía oral o tópica, benzodiacepinas y relajantes musculares, fármacos neuromoduladores como algunos antiepilépticos o antidepresivos y opioides (débiles y fuertes).

Terapias intervencionistas

Inyecciones epidurales

Las inyecciones epidurales de corticoesteroides se pueden realizar por vía caudal, sacra, transforaminal sacra, en la línea media lumbar, paralumbar lateral o transforaminal lumbar

Inyecciones de toxina botulínica

Se usan habitualmente para tratar pacientes con distonía o espasticidad.

Inyecciones de puntos gatillo

Los puntos miofaciales gatillo se definen como zonas hiperirritables en el interior de una banda tensa de músculo. Pueden estar localizados en el propio músculo o en la fascia circundante. Son dolorosos a la compresión y pueden provocar un dolor referido característico. El objetivo de las inyecciones es la destrucción selectiva de los miocitos locales con el anestésico, surero salino o la punción seca o bien la “ruptura del mecanismo reflejo” del dolor. (22)

Denervación facetaria con radiofrecuencia

De manera similar a las inyecciones facetarias, el objetivo de esta técnica es la denervación de la articulación facetaria afectada con un dispositivo de radiofrecuencia. que disminuirá el dolor.(23)

Cirugía

Se han descrito multitud de procedimientos quirúrgicos para el dolor lumbar con o sin irradiación (microdiscectomía simple, artrodesis vertebrales, descompresiones…) adaptados a cada tipo de patología. (23)

Autor: Dr. David Ferreño

Bibliografía

1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):287333.

2. Carey TS, Evans AT, Hadler NM, Lieberman G, Kalsbeek WD, Jackman AM, et al. Acute severe low back pain. A populationbased study of prevalence and careseeking. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21(3):33944.

3. Frymoyer JW, CatsBaril WL. An overview of the incidences and costs of low back pain. Orthop Clin North Am 1991;22(2):26371.

4. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 2000;13(3):20517.

5. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomised controlled trial. BMJ 2001;322(7283):4005.

6. Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosenquist RW. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(10):107893.

7. Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147(7):492504.

8. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147(7):47891.

9. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, KlaberMoffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4 European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15(S2):s192s300.

10. Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, Gil del Real MT, Hutchinson A, et al. Chapter 3 European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15(S2):s169s91.

11. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of nonspecific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005(3):CD000335.

12. United Kingdom back pain exercise and manipulation (UK BEAM) randomised trial: effectiveness of physical treatments for back pain in primary care. BMJ 2004;329(7479):1377.

13. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(19):215363.

15. van Tulder MW, Ostelo R, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJ. Behavioral treatment for chronic low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26(3):27081.

16. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2001(2):CD003008.

17. Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MN, Nachemson AL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26(4):37786.

18. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147(7):50514.

20. French SD, Cameron M, Walker BF, Reggars JW, Esterman AJ. A Cochrane review of superficial heat or cold for low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(9):9981006.

21. Mayer JM, Ralph L, Look M, Erasala GN, Verna JL, Matheson LN, et al. Treating acute low back pain with continuous lowlevel heat wrap therapy and/or exercise: a randomized controlled trial. Spine J 2005;5(4):395403.

22. Staal JB, de Bie R, de Vet HC, Hildebrandt J, Nelemans P. Injection therapy for subacute and chronic lowback pain. Cochrane Database Syst Rev 2008(3):CD001824.

23. Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidencebased clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(10):106677.